Пятница, 15.12.2017, 18:03
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Кафедра инфекционных болезней БГМУ

Полезное

Диагностика пациентов ОРИТ

1. Тяжелые пневмонии.

Всем

- ОАК, ОАМ, ЭКГ

- R-графия органов грудной клетки

- БАК (СРБ, прокальцитонин, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, альбумин, ЛДГ, ферритин, мочевина, креатинин, Na+, K+, Cl-)

- КЩС

- учет почасового диуреза

- постоянный мониторинг SaO2 (в первые дни заболевания)

- коагулограмма + группа крови и Rh

- бактериоскопия мокроты с окраской по Граму

- бактериоскопия мокроты на КУБ № 3

- бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам

- ИФА ВИЧ

- гемокультура № 1 (оптимально до назначения антибиотиков или перед введением следующей дозы препарата)

- ПЦР крови на S.pneumoniae

По показаниям

- ПЦР крови на M.tuberculosis (в ГКИБ)

- ПЦР мокроты на M.tuberculosis (GeneXpert, в туберкулезный диспансер)

- бронхоскопия с исследованием промывных вод бронхов на Pneumocystis jiroveci (при наличии ВИЧ, другого иммунодефицитного состояния)

- диагностическая бронхоскопия (дифференциальный диагноз, необходимость в санации дыхательных путей, для забора материала на бактериологическое исследование)

- КТ органов грудной клетки

2. Сепсис. Инфекционный эндокардит.

Всем

- ОАК, ОАМ, ЭКГ

- гемокультура № 3 (первый забор оптимально до назначения антибиотиков или перед введением следующей дозы препарата, интервал между заборами 30 мин – 12 ч в зависимости от клинической ситуации)

- ПЦР крови на S.pneumoniae, N.meningitidis

- R-графия органов грудной клетки и придаточных пазух носа

- БАК (СРБ, прокальцитонин, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, альбумин, ЛДГ, ферритин, мочевина, креатинин, Na+, K+, Cl-)

- коагулограмма + группа крови и Rh

- учет почасового диуреза

- постоянный мониторинг SaO2 (в первые дни заболевания)

- люмбальная пункция – при наличии менингококцемии

- УЗИ органов брюшной полости

- Эхо-кардиография

- КЩС

- ИФА ВИЧ

По показаниям

- бактериологическое исследование мочи (при наличии лейкоцитурии)

- бактериологическое исследование мокроты (при наличии симптомов поражения дыхательных путей)

- бактериологическое исследование кала на патогенную кишечную флору (в ГКИБ) + токсин C.difficile (в лабораторию МГЦГиЭ, тест-система Vydas) (при наличии диареи)

- люмбальная пункция

- МРТ (при невозможности – КТ) – в случае появления новой неврологической симптоматики, особенно очаговой, некупируемом судорожном синдроме

- Рентгенологическое исследование костей (при подозрении на остеомиелит как источник септицемии)

3. Гепатиты / цирроз печени любого генеза с явлениями острой или хронической печеночной недостаточности.

Всем

- ОАК + ПТИ, ОАМ, ЭКГ

- БАК (глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумин, амилаза, ЛДГ, ХС, мочевина, креатинин, Na+, K+, Cl-)

- прокальцитонин, СРБ

- определение альфа-фетопротеина крови

- протеинограмма

- коагулограмма + группа крови и Rh

- КЩС

- ИФА на anti-HAV и anti-HEV (при наличии только острого гепатита), HbsAg, anti-HCV

- ПЦР крови на HCV (только при наличии острого гепатита)

- ИФА ВИЧ

- УЗИ органов брюшной полости

- ФГДС (оценка варикоза вен пищевода)

- обзорная R-графия легких

- учет почасового диуреза

По показаниям

- HBeAg, anti-HBe, anti-HBcore IgM и суммарные, anti-HD IgM и суммарные (при подозрении на острый гепатит В, для оценки стадии ХГВ/В+Д)

- ПЦР крови на ВГВ, ВГД

- гемокультура № 1 (при наличии лихорадки, позитивных провоспалительных маркеров на фоне тяжелого поражения печени)

- КТ органов брюшной полости

- электроэнцефалография

- эластография печени

- консультация трансплантолога (при прогрессирующей печеночной недостаточности несмотря на комплекс терапетвических мероприятий)

4. ВИЧ-инфекция

Всем

- уровень CD4 T-лимфоцитов (проточная цитометрия)

- количественная ПЦР крови на ВИЧ (вирусная нагрузка)

- БАК (СРБ, прокальцитонин, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин, ЛДГ, ЩФ, ГГТП, сыв. железо, амилаза, мочевина, креатинин, Na+, K+, Cl-)

- Р-графия ОГК

- ИФА крови на ВЭБ, ЦМВ, T.gondii

- бактериоскопия мокроты на КУБ № 3

- копрограмма + скрытая кровь

- ЭКГ

- УЗИ органов брюшной полости + почек

- осмотр невролога, офтальмолога

По показаниям:

- ПЦР крови на M.tuberculosis (в ГКИБ)

- ПЦР мокроты на M.tuberculosis (GeneXpert, в туберкулезный диспансер)

- бронхоскопия с исследованием промывных вод бронхов на Pneumocystis jiroveci

- бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам

- гемокультура

- бактериологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

- кал на криптоспоридии, изоспороз, микроспороз

- КТ/МРТ головного мозга

- КТ органов грудной клетки / брюшной полости

- Эхо-кардиография

- Люмбальная пункция (перечень обследований – см. алгоритм)

5. Острый гастроэнтерит.

Всем

- ОАК, ОАМ, ЭКГ

- БАК (СРБ,  глюкоза, мочевина, креатинин, Na+, K+, Cl-)

- КЩС

- ИФА ВИЧ

- бактериологическое исследование кала на патогенную кишечную флору (в ГКИБ)

- ИХА на антигены диареегенных вирусов (в ГКИБ)

- копрограмма + исследование на яйца гельминтов

- учет суточного диуреза

- учет потерь стула в объеме

По показаниям

- гемокультура № 1 (при наличии факторов риска генерализованного сальмонеллеза: возраст > 65 лет, тяжелая течение, иммунодефицитное состояние, терминальные стадии ХПН и цирроза печени, декомпенсированный сахарный диабет, гемобластозы и онкопатология, агранулоцитоз и т.д.)

- УЗИ органов брюшной полости и малого таза

- фиброколоноскопия

- токсин C.difficile (в лабораторию МГЦГиЭ, тест-система Vydas) (при наличии диареи и факторов, указывающих на возможную антибиотик-ассоциированную диарею – прием любых антибиотиков в ближайший месяц, госпитализации в ближайшие 3 месяца, медицинские инвазивные процедуры в ближайший месяц, иммунодепрессия)

6. Подозрение на острую хирургическую патологию

Всем

- ОАК, ОАМ, ЭКГ

- БАК (СРБ, прокальцитонин, глюкоза, амилаза,  билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, ЛДГ, мочевина, креатинин, Na+, K+, Cl-)

- КЩС

- коагулограмма

- группа крови + Rh

- ИФА ВИЧ

- копрограмма + исследование на скрытую кровь

- бактериологическое исследование кала на патогенную кишечную флору (в ГКИБ)

- токсин C.difficile (в лабораторию МГЦГиЭ, тест-система Vydas) (при наличии признаков псевдомембранозного колита, токсического мегаколона, перитонина и предрасполагающих факторов в анамнезе к C.difficile-ассоциированной инфекции – см. выше)

- гемокультура № 1

- УЗИ органов брюшной полости, почек и малого таза

- обзорная R-графия органов брюшной полости

- R-графия легких

По показаниям

- фиброколоноскопия

- КТ органов брюшной полости

7. Инфекции ЦНС

А. Показания для проведения люмбальной пункции:

1. Клинически обоснованное подозрение на инфекцию ЦНС:

- остро возникшая головная боль ± лихорадка ± менингеальный симптомокомплекс (положительные менингеальные симптомы, гиперестезия, тошнота, рвота)

- лихорадка и/или интоксикационный синдром + остро развившиеся очаговая неврологическая симптоматика, судороги или острое нарушение уровня сознания, поведения, когнитивных функций

2. С дифференциально-диагностической целью при невозможности исключить инфекционное поражения ЦНС в случае стертой клинической картины заболевания.

3. С диагностической целью при хронических поражениях ЦНС неясной этиологии (демиелинизирующие поражения ЦНС, очаговые поражения головного и спинного мозга по данным нейровизуализации и т.д.).

 

В. Оценить противопоказания для немедленной люмбальной пункции:

АБСОЛЮТНЫЕ (ЛП противопоказана до купирования нижеописанных проявлений):

1. Клинические признаки выраженного синдрома отека-набухания головного мозга (ОНГМ) с угрозой дислокации: сопор или кома; разновеликие, расширенные или слабо реагирующие на свет зрачки; симптом плавающих глазных яблок; отек диска зрительного нерва; рефрактерные судороги; синдром Кушинга (брадикардия+артериальная гипертензия); патологические типы дыхания).

2. Клинические признаки шока.

3. Выраженная гипокоагуляция.

4. Инфекционный процесс в области места проведения ЛП.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:

5. Впервые возникшая выраженная очаговая неврологическая симптоматика в сочетании с клиническими признаками угрозы дислокации головного мозга (см. пункт 1).

6. Наличие у пациента тяжелого иммунодефицита (ВИЧ-инфекция в стадии СПИД, длительный прием глюкокортикостероидов, цитостатиков, трансплантация внутренних органов и т.д.) в сочетании с клиническими признаками угрозы дислокации головного мозга (см. пункт 1).

 

С. При наличии п.1, 5, 6 – Неотложная терапия синдрома ОНГМ, при стабилизации состояния - КТ головного мозга. При отсутствии рентгенологических противопоказаний к ЛП на КТ – выполнение ЛП.

Допускается выполнение ЛП без КТ исследования при явной стабилизации состояния пациента и отсутствии неврологической симптоматики синдрома ОНГМ (в случае сохраняющихся сомнений о возможности выполнения ЛП - консультация невролога).

При наличии п.2-4 - ЛП проводится только после стабилизации состояния пациента и купирования осложнений.

 

D.Взять ОАК с лейкоцитарной формулой и определением глюкозы (обязательно!) в течение предшествующих 30 минут до начала люмбальной пункции.

Подготовить набор для проведения люмбальной пункции.

Получить информированное согласие пациента или его ближайших родственников (если пациент без сознания). Информированное согласие заполняется рукой пациента.

 

Е.Выполнить процедуру ЛП с забором ЦСЖ в следующие пробирки:

1-ая пробирка (стеклянная) – 2,0 мл - цитоз, уровень белка, глюкозы – в клинико-диагностическую лабораторию ГКИБ (телефон городской 334-17-21, внутренний 36).

2-ая пробирка (стеклянная СТЕРИЛЬНАЯ) – 0,5 мл – бактериоскопия + реакция латекс-агглютинации в случае положительного результата бактериоскопии – в бактериологическую лабораторию ГКИБ (телефон городской 334-13-23, внутренний 39).

3-ая пробирка (эппендорф) – 1,5 мл – полимеразная цепная реакция – в клинико-диагностическую лабораторию ГКИБ (обязательно с направлением - см. примечание 4).

4-ая пробирка (2,0-2,5 мл в специальные желтые флаконы для культивирования BacT/AlertTEC PFили при их отсутствии – 2,0-2,5 мл в СТЕРИЛЬНУЮ стеклянную пробирку) – бактериологическое исследование – в бактериологическую лабораторию ГКИБ.

При получении во время ЛП равномерно кровянистой ЦСЖ рекомендуется перед окончанием процедуры дополнительный забор 1,0 мл ЦСЖ в стекляную пробирку для отдельного подсчета в ней количества эритроцитов и детекции ксантохромии (доставляется в клинико-диагностическую лабораторию ГКИБ вместе с 1-ой пробиркой). Необходимость в данном исследовании (подсчет эритроцитов, определение ксантохромии) и его цель (для исключения субарахноидального кровоизлияния) отдельно указывается в направлении к последней пробирке!!!

У лиц с ВИЧ-инфекцией и другими иммунодефицитными состояниями, помимо вышеперечисленного, дополнительно осуществляется забор ЦСЖ:

5-ая пробирка (эппендорф) – 1,0 мл - GeneXpertна M.tuberculosis – в РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии.

6-ая пробирка (стекляная СТЕРИАЛЬНАЯ) – 0,5 мл – бактериологический посев на грибы (Cryptococcusspp. и др.) – в бактериологическую лабораторию ГКИБ. 

Примечания:

1. Во всех случаях первичной ЛП материал в обязательно порядке забирается в первые 3 пробирки.

2. Бактериологическое исследование (4-ая пробирка) осуществляется в обязательном порядке в случае:

1)         подозрения на наличие у пациента бактериальной инфекции ЦНС (выраженный менингеальный синдромокомплекс, лихорадка свыше 38,5С, выраженная интоксикация, наличие экзантемы, лейкоцитоз в периферической крови, быстрое прогрессирование клиники, подозрение на вторичное поражение ЦНС)

2)         тяжелого состояния пациента, поступления в ОРИТ

3)         измененных визуальных характеристиках ЦСЖ (мутность, измененный цвет) при выполнении ЛП

В остальных случаев решение о необходимости бактериологического исследования ЦСЖ – на усмотрение специалиста, выполняющего ЛП.

3. Пробирки с ЦСЖ доставляются в соответствующие подразделения лаборатории ГКИБ КАК МОЖНО РАНЬШЕ после осуществления процедуры с соблюдениям требуемых условий транспортировки.

4. Направление на ПЦР исследование заполняется после получения результатов цитологического и биохимического исследования ЦСЖ (выбор возбудителей определяется клинико-эпидемиологическими данными и характером патологических изменений в ЦСЖ).

5. В случае получения равномерно кровянистой ЦСЖпри выполнении ЛП, КСАНТОХРОМИИ пациенту необходимо выполнить КТ головного мозга и организовать его перевод в неврологическое/ нейрохирургическое отделение с диагнозом СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ.

 

F.Обязательный перечень исследований, которые должны выполняться пациенту с инфекционным поражением ЦНС

1. Клинический анализ крови (с лейкоцитарной формулой).

2. Биохимический анализ крови (СРБ, глюкоза, мочевина, креатинин, Na, K, Cl, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ).

3. ИФА ВИЧ.

4. Уровень прокальцитонина сыворотки крови.

5. Р-графия органов грудной клетки и придаточных пазух носа

6. При наличии изменений в ликворе, характерных для гнойного менингита:

- гемокультура № 1 (оптимально до назначения антибактериальной терапии)

- ПЦР плазмы крови на ДНКN.meningitidis, S.pneumoniae, H.influenzae

- ПЦР ЦСЖ на ДНК N.meningitidis, S.pneumoniae, H.influenzae

7. При наличии изменений в ликворе, характерных для асептического менингита:

- ИФА сыворотки крови на IgM к энтеровирусам

- ПЦР ЦСЖ на РНК энтеровирусов, ДНК ВПГ 1,2, VZV (обязательно). Исследование ЦСЖ на ДНК ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6, T.gondii, M.tuberculosis показано только пациентам с иммунодепрессией (включая ВИЧ-позитивных пациентов).

Дополнительно в обязательном порядке в период с марта по ноябрь, в остальные месяцы – при наличии эпидемиологических предпосылок:

- ИФА на IgM, IgG к вирусу клещевого энцефалита, B.burgdorferis.l., анаплазме, РНИФ на IgM, IgG к B.burgdorferis.l.;

- ПЦР ЦСЖ на РНК вируса клещевого энцефалита, ДНК B.burgdorferis.l., анаплазмы, эрлихии;

- ПЦР плазмыкрови и ЦСЖ на B.miyamatoi (если от начала заболевания прошло не более 14 дней).

Все остальные исследования, направленные на уточнение этиологии поражения ЦНС, определяются имеющимися клинико-эпидемиологическими данными.

RSS

Статистика

Поиск

Друзья сайта

  • Кафедра инфекционных болезней в Контакте
  • Кафедра инфекционных болезней в Facebook
  • Гепатологический центр "Балтас"
  • Атлас визуальных феноменов кафедры инфекционных болезней БГМУ
  • Система дистанционного образования БГМУ (Moodle)
  • Школа антимикробной терапии
  • Консультативный центр БГМУ "Профессор"
  • Официальный сайт БГМУ
  • Antibiotic.ru
  • Биометрика - сайт для сторонников доказательной медицины
  • Категории

    Противомикробная терапия [14]
    Патогенетическая терапия [9]
    Иммунология и вакцины [4]
    Новости кафедры [250]
    Диагностика инфекционных заболеваний [5]
    Клиника инфекционных заболеваний [7]
    Этиология инфекционных заболеваний [7]
    ВИЧ/СПИД [2]
    Журнальный клуб [12]

    Архив записей