Четверг, 09.07.2020, 00:58
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Кафедра инфекционных болезней БГМУ

Оказание медицинской помощи пациентам с подтвержденной COVID-19

Логистика пациентов с предполагаемой / подтвержденной COVID-19          /          Оглавление          /          Особые группы пациентов

Оказание медицинской помощи пациентам с подтвержденной COVID-19 (приказ МЗ РБ от 06.03.2020 № 255 с дополнениями, регламентированными приказом МЗ РБ от 25.03.2020 № 340)

1. Инструкция по ведению пациентов с подтвержденной COVID-19 инфекцией разработана с целью своевременной оценки состояния, проведения диагностических исследований, оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 инфекцией в соответствии с существующими в настоящее время подходами и рекомендациями.

2. Лица с подтвержденной COVID-19 инфекцией госпитализируются в боксированное инфекционное отделение или инфекционную больничную организацию здравоохранения (при невозможности – в изолированную палату).

3. Для снижения рисков инфицирования медицинского персонала пациенту выдается медицинская маска или респиратор.

4. Пациент должен быть госпитализирован в отделения реанимации и интенсивной терапии:

4.1. при наличии выраженной дыхательной недостаточности, требующей вспомогательной респираторной поддержки, или септического шока;

4.2. при наличии 3 и более из нижеследующих критериев:

частота дыхания > 30/мин, РаО2/FiO2 ≤ 250,

инфильтрация нескольких долей на рентгенограмме грудной клетки,

нарушение сознания,

уремия,

лейкопения (лейкоциты <4Х109/л),

тромбоцитопения (тромбоциты < 100Х109/л),

гипотермия (<36 °C),

гипотензия, требующая инфузионной терапии.

5. Объем диагностических исследований и тактика лечения определяется клинической формой COVID-19.

Дополнение!!! Чек-лист первичной сортировки пациентов с COVID-19 и стратегии лечебной тактики

Неосложненная инфекция верхних дыхательных путей: наличие лихорадочно-интоксикационного и катарального синдромов (кашель, заложенность носа или ринорея, боли в горле, конъюнктивит и т.д.) без признаков нарушения функции внутренних органов.

Нетяжелая пневмония – лихорадочно-интоксикационный синдром, клинические признаки поражения нижней дыхательной путей и наличие подтвержденной рентгенологически пневмонии без признаков нарушения функции внутренних органов.

Тяжелая пневмония - лихорадочно-интоксикационный синдром, клинические признаки поражения нижних дыхательной путей и наличие подтвержденной рентгенологически пневмонии с признаками дыхательной недостаточности (частота дыхания > 30/мин, гипоксемия в КЩС артериальной крови или SpO2 <90% при дыхании атмосферным воздухом).

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – появление или усугубление дыхательной недостаточности в течение 7 дней от начала заболевания, двусторонние затенения при рентгенологическом исследовании легких и снижение респираторного индекса (PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.):

легкий ОРДС: 200 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст. (с положительным давлением на выдохе или c постоянным положительным давлением в дыхательных путях ≥ 5 см H2O, или без вентиляции);

умеренный ОРДС: 100 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. (с положительным давлением на выдохе ≥5 см H2O, или без вентиляции)

тяжелый ОРДС: PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. (с положительным давлением на выдохе ≥5 см H2O, или без вентиляции).

6. Потенциальные осложнения COVID-19:

сепсис и септический шок;

тромбоэмболия легочной артерии;

острый инфаркт миокарда;

моно- или полиорганная недостаточность: оцениваются 6 систем по шкале SOFA в диапазоне от 0 до 24 баллов:

дыхательная (гипоксемия, определяемая низким PaO2/FiO2),

коагуляция (низкий уровень тромбоцитов)

печеночная (билирубин выше нормы),

сердечно-сосудистая (гипотензия),

центральная нервная система (нарушение уровня сознания по шкале комы Глазго),

почечная (снижение диуреза или гиперкреатинемия).

7. Базовый перечень лабораторно-инструментальных исследований у пациентов с нетяжелыми формами COVID-19 (неосложненная инфекция верхних дыхательных путей, нетяжелая пневмония):

общий анализ крови,

общий анализ мочи,

биохимический анализ крови (СРБ, глюкоза, мочевина, креатинин, Na, K, Cl, ЛДГ, альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин),

смыв из носо- и ротоглотки на COVID-19 и другие респираторные возбудители (ИХА, ПЦР),

ЭКГ,

рентгенография органов грудной клетки, при необходимости – проведение КТ грудной клетки (при подозрении на тяжелую и нетяжелую пневмонию). 

8. Базовый перечень лабораторно-инструментальных исследований у пациентов с тяжелыми формами COVID-19 (тяжелая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, осложненное течение COVID-19):

общий анализ крови,

общий анализ мочи,

биохимический анализ крови (СРБ, глюкоза в динамике, мочевина, креатинин, Na, K, Cl, КФК, ЛДГ, альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин),

определение кислотно-щелочного состояния и сатурации кислорода в периферической крови,

коагулограмма с Д-димерами,

смыв из носо- и ротоглотки на COVID-19 и другие респираторные возбудители (ИХА, ПЦР),

ЭКГ,

ИЛ-6 (пациентам на ИВЛ и/или с полиорганной недостаточностью)

компьютерная томография органов грудной клетки (при невозможности – рентгенография органов грудной клетки).

9. Диагностика и интенсивная терапия тяжелой дыхательной недостаточности с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, а также интенсивная терапия септического шока осуществляется на основании использования Клинического протокола «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями», утвержденного постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.06.2017 г. № 48.

Дополнение!!! Перевод рекомендаций Surviving Sepsis Campaign по ведению пациентов в критическом состоянии с COVID-19 (полный текст документа в оригинале с пояснениями смотрите здесь).

10. Оказание медицинской помощи пациентам.

10.1. на раннем этапе острого респираторного заболевания, до момента исключения гриппа, пациент должен получать озельтамивир 75 мг каждые 12 ч перорально в течение 5 дней;

10.2. у пациентов с тяжелой пневмонией, острым респираторным дистресс-синдромом, внелегочными осложнениями коронавирусной инфекции может быть назначено одно из нижеследующих лекарственных средств, потенциально обладающих противовирусной активностью:

- гидроксихлорохин  200 мг каждые 8 ч до 6-10 дней внутрь + азитромицин 500 мг в первый день, затем 250 мг каждые 24 ч 4 дня внутрь или внутривенно (Gautret P. et al.  International Journal of  Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020 – DOI : 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949)

- хлорохина фосфат 500 мг каждые 12 ч внутрь 6-10 дней (в настоящее время отсутствует в Республике Беларусь)

Возможно:

- лопинавир / ритонавир 200 мг/50 мг по 2 таблетки 2 раза в день внутрь до 10 дней максимально;

Дополнение!!! Согласно первым результатам исследований, применение лопинавира / риновавира может быть малоэффективным для лечения COVID-19 (Cao B. et al. N Engl J Med. 2020 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMoa2001282)

Дополнение!!! У пациентов с подозрением на цитокин-активирующий синдром, стремительным развитием септического шока, полиорганной недостаточности и прогрессирующего РДСВ может быть рассмотрено назначение тоцилизумаба (ингибитора рецепторов ИЛ-6) в дозе 4-8 мг/кг (обычно 400 мг) внутривенно однократно (при неадекватном ответе возможно повторное введение препарата в той же дозе, однако суммарная доза не должна превышать 800 мг).

Лабораторными маркерами цитоксин-активирующего синдрома является растущий С-реактивный белок (количественный) и повышенный уровень ИЛ-6. Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови возможно определить в УЗ "Городская клиническая инфекционная больница" г. Минска. Доказательная база по данному лекарственному средству по COVID-19 инфекции ограничена публикацией серии случаев пациентов в Китае

Учитывая, что клиническая эффективность данных лекарственных средств для лечения COVID-19 инфекции не изучена в исследованиях с высокой степенью доказательности, их назначение осуществляется посредством проведения врачебного консилиума и при условии информированного согласия пациента (или его законных представителей). 

10.3. пациентов с признаками дыхательной недостаточности, гипоксиемией или шоком необходима ранняя вспомогательная респираторная поддержка кислородом (через интраназальные катетеры, лицевую маску, неинвазивная или инвазивная ИВЛ).

10.4. При невозможности исключить вирусно-бактериальную пневмонию показано раннее назначение антибактериальных лекарственных средств:

эртапенема (или ингибитор-защищенных бета-лактамов, или цефалоспорины II-III поколения) с макролидами или респираторными фторхинолонами;

10.5. В случае развития нозокомиальных пневмоний антимикробное лечение осуществляется в зависимости от чувствительности/резистентности локальной микрофлоры.

11. Санитарно-эпидемиологический режим осуществляется в соответствии со Специфическими санитарно-эпидемиологическими требованиями к содержанию и эксплуатации организаций здравоохранения, иных организаций и индивидуальных предпринимателей, которые осуществляют медицинскую деятельность, утвержденными постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 03.03.2020 № 130.

Дополнительные рекомендации по санитарно-эпидемиологическому режиму в организациях здравоохранения, работающих с COVID-19, изложены в пункте IV.

12. Перевод пациента из отделения анестезиологии и реанимации для дальнейшего оказания медицинской помощи осуществляется в инфекционное отделение или инфекционную больничную организацию здравоохранения.

13. Выписка пациента из больничной организации здравоохранения осуществляется после получения 2 отрицательных результатов вирусологического исследования, проведенного с интервалом 24 часа, в случае удовлетворительного состояния пациента и отсутствия признаков инфекционного заболевания, не ранее 14-го дня наблюдения.

RSS

Статистика сайта

Google

Поиск

Друзья сайта

  • Encephalitis.by - о нейроинфекциях и не только
  • Кафедра инфекционных болезней в Контакте
  • Кафедра инфекционных болезней в Facebook
  • Гепатологический центр "Балтас"
  • Атлас визуальных феноменов кафедры инфекционных болезней БГМУ
  • Система дистанционного образования БГМУ (Moodle)
  • Школа антимикробной терапии
  • Консультативный центр БГМУ "Профессор"
  • Официальный сайт БГМУ
  • Antibiotic.ru
  • Биометрика - сайт для сторонников доказательной медицины
  • Категории

    Противомикробная терапия [15]
    Патогенетическая терапия [9]
    Иммунология и вакцины [4]
    Новости кафедры [307]
    Диагностика инфекционных заболеваний [5]
    Клиника инфекционных заболеваний [7]
    Этиология инфекционных заболеваний [8]
    ВИЧ/СПИД [2]
    Журнальный клуб [12]

    Архив записей