Среда, 20.09.2017, 09:17
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Кафедра инфекционных болезней БГМУ

Главная » 2014 » Октябрь » 5 » Случай менингита, вызванный реактивацией вируса varicella zoster, у иммунокомпетентного ребенка
00:58
Случай менингита, вызванный реактивацией вируса varicella zoster, у иммунокомпетентного ребенка

Резюме.

Предисловие: развитие неврологических осложнений из-за реактивации varicella zoster вируса является относительно нетипичным, особенно у иммунокомпетентных пациентов. В литературе описано лишь несколько случаев, большинство из которых касались возрастных пациентов.

Описание клинического случая: спустя 2 дня после того, как педиатр диагностировал опоясывающий лишай и назначил ацикловир перорально в дозе 400 мг трижды в день, 14-летний мальчик поступил в нашу больницу с выраженной лихорадкой, сильной головной болью, заторможенностью, головокружением и рвотой. Проведенное исследование спинномозговой жидкости показало повышение концентрации белка (95 мг/дл), нормальный уровень глюкозы (48 мг/дл) при уровне глюкозы крови 76 мг/дл и лимфоцитарный плейоцитоз (1400 кл/мкл); с помощью полимеразной цепной реакцией (ПЦР) была обнаружена ДНК VZV (1250 копий/мл). Результаты иммунологического скрининга на ВИЧ, подсчет субпопуляции лимфоцитов, уровень серологического Ig и комплемента (С3 и С4), восприимчивость к вакцинации и тест стимуляции лимфоцитов были без особенностей. Был назначен ацикловир внутривенно в дозе 10 мг/кг трижды в день на протяжении 10 дней. Лечение оказалось высокоэффективным и клиническое состояние пациента быстро улучшилось: лихорадка исчезла спустя 2 дня, все знаки и признаки поражения нервной системы – спустя 4 дня. Кожная сыпь разрешилась спустя примерно неделю, боль и дизестезия не беспокоили. После 10-дневного лечения с улучшением состояния ребенок был выписан без назначения дальнейшей терапии. Результаты магнитно-резонансного исследования, проведенного немедленно после прекращения курса противовирусного лечения, были нормальными, и контрольное исследование, выполненное спустя 4 недели не выявило ни одного симптома заболевания.

Выводы: реактивация VZV может привести к неврологическим осложнениям у иммунокомпетентых детей. Вовремя назначенное лечение ацикловиром и отсутствие иммунодефицита являются важными факторами, обусловливающими исход, но другие, в настоящее время неизвестные факторы, возможно, также играют свою роль.

Ключевые слова: опоясывающий лишай, варицелла, варицелла зостер вирус, реактивация VZV.

Varicella zoster вирус (VZV) – альфа-герпесвирус, тропный исключительно к нервным тканям человека. После перенесенной пациентом первичной инфекции (ветряная оспа), вирус переходит в латентную форму и сохраняется в нейронах ганглиев вдоль всей нейрональной оси. С возрастом или при иммунодепрессии клеточный иммунитет к VZV снижается, и реактивация вируса приводит к герпес-зостерной инфекции (опоясывающему лишаю), которая может осложниться поражениями центральной или периферической нервной системы.

Развитие неврологических осложнений реактивации VZV является относительно нетипичным, особенно у иммунокомпетентных пациентов. В литературе описано лишь несколько таких случаев, большинство из которых касалось возрастных пациентов. Несмотря на то, что нет доказательств, описывающих их эффективность, в этих случаях были назначены различные режимы антивирусного лечения, включающие также препараты, не используемые в педиатрической практике.

В данной статье мы описываем случай опоясывающего лишая и серозного менингита, вызванного реактивацией VZV у иммунокомпетентного подростка, так как некоторые особенности клинического течения и результат антивирусного лечения делают этот случай интересным.

Презентация случая.

14-летний мальчик поступил в нашу больницу с выраженной лихорадкой (аксиллярная температура 38оС), сильной головной болью, в заторможенном состоянии, с сонливостью и рвотой. За два дня до поступления в больницу родители заметили мелкопапулезную сыпь, которая быстро становилась везикулезной на эритематозном основании на строго ограниченном участке спины слева. Никаких других видимых изменений или симптомов замечено не было. Педиатр пациента диагностировал опоясывающий лишай и прописал ацикловир перорально в дозе 400 мг трижды в день. Медицинский анамнез ребенка был без особенностей за исключением рецидивирующих респираторных инфекций в первые три года жизни. В три года у него диагностировали ветряную оспу, но противовирусного лечения ребенок не получал.

При поступлении температура тела составила 37,8оС, жизненно важные функции были без особенностей, кожные изменения, расположенные на небольшом участке в проекции иннервации ганглия С8 явились основанием для диагностики опоясывающего лишая. В то же время неврологическое обследование выявило типичные симптомы вовлечения менингеальных оболочек: пациент выглядил слегка растерянным, был неспособен переносить яркий свет; наблюдалась гиперрефлексия глубоких сухожильных релексов, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Сенсорный дефицит отсутствовал. Результаты общеклинических исследований крови были в пределах нормы, биомаркеры воспаления не повышались. Результаты компьютерной томографии головного мозга и энцефалографии были нормальными. Исследование спинномозговой жидкости показало повышение концентрации белка (95 мг/дл), нормальный уровень глюкозы (48 мг/дл), при уровне глюкозы крови 76 мг/дл и лимфоцитарный плейоцитоз (1400 кл/мкл). Полимеразной цепной реакцией (ПЦР) детектирована ДНК VZV (1250 копий/мл), тогда как ПЦР на вирус простого герпеса 1 и 2 типов, энтеровируса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и JC вируса были отрицательными.

Результаты иммунологического скрининга на ВИЧ, подсчет субпопуляции лимфоцитов, уровень серологического Ig и комплемента (С3 и С4), восприимчивость к вакцинации и тест стимуляции лимфоцитов были без особенностей.

Режим дозирования ацикловира был изменен на 10 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней внутривенно. Лечение оказалось высокоэффективным и клиническое состояние пациента быстро улучшилось: лихорадка исчезла спустя 2 дня, все симптомы и признаки поражения нервной системы -– спустя 4 дня. Кожная сыпь разрешилась спустя примерно неделю, боли или дезестезии не отмечалось. После 10-дневного лечения с улучшением состояния ребенок был выписан без назначения дальнейшей терапии. Результаты магнитно-резонансного исследования, проведенного немедленно после прекращения курса противовирусного лечения, были нормальными, и контрольное исследование, выполненное спустя 4 недели не выявило ни одного симптома заболевания.

Заключение.

Опоясывающий лишай в основном характерен для людей старшего возраста (доля людей старше 60 лет в 8-10 раз выше, чем более молодых) и для иммунокомпрометированных пациентов, включая тех, кто приобрел иммунодефицит вследствие назначения определенных лекарственных средств; также в группе риска реципиенты костного мозга и ВИЧ-положительные пациенты. Ослабление клеточного иммунитета считается главным фактором увеличения числа случаев опоясывающего лишая, так как титры антител остаются неизменными либо даже увеличиваются с возрастом, что объясняет, почему описано лишь несколько случаев у иммунокомпетентных детей.

После перенесенной ветряной оспы VZV вирус находится в латентном состоянии в чувствительном ганглии заднего корешка и при реактивации реплицируется по ходу нерва, проявляясь везикулярной кожной сыпью. В большинстве случаев этому предшествуют парестезии, зуд и боль, или «прегерпетическая невралгия», и эти сенсорные симптомы могут быть достаточно тяжелыми для того, чтобы предположить другую причину, например, стенокардию или синдром «острого живота». Боль и зуд обычно сопровождают сыпь, но могут также появиться после нее и стать хронической, но «самоограничивающейся» постгерпетической невралгией. Некоторые атипичные случаи могут привести к боли без всяких кожных высыпаний, хотя значительное возрастание титров антител к VZV свидетельствует о том, что боль тесно связана с этим вирусом.

Ситуация с нашим пациентом была противоположной: несмотря на то, что кожные проявления были распространены ограниченно, они были четкими и легко диагностировались как VZV-ассоциированные повреждения, но к удивлению, высыпания не были связаны со значительной болью или дистестезией ни на протяжении всего острого периода заболевания, ни позже, включая постгерпетическую невралгию. У ребенка не было сенсорного дефицита, который бы объяснил недостаточность болевых ощущений во время болезни, для которой характерна избирательность поражения чувствительных нервов.

Следовательно, разумно предположить, что доброкачественное течение клиники у пациента было связано с эффективной работой его иммунной системы, несмотря на то, что VZV вызвал поражение центральной нервной системы даже на фоне проводимой противовирусной терапии. Благоприятное разрешение болезни также могло быть связано с быстрым назначения антивирусного лечения ацикловиром, который известен своей эффективностью против VZV.

Серозный менингит может быть одним из возможных осложнений реактивации VZV. Это не самое тяжелое неврологическое осложнение и оно обычно не приводит к серьезным повреждениям головного мозга в сравнении с VZV-ассоциированной миелопатией, васкулопатией или заболеваними глаз. В нашем случае несмотря на то, что поражение нервной системы является было клинически явным, оно имело достаточно легкое течение и не вызвало какого-либо органического повреждения, возможно, из-за того, что антивирусная пероральная терапия была начата сразу же после постановки диагноза опоясывающего лишая. И хотя пероральная терапия не была способна создать высокую концентрацию ацикловира в спинномозговой жидкости, она могла смягчить тяжесть течения менингита и способствовала благоприятному клиническому исходу. В этом смысле наш случай схож с теми, что недавно были описаны Mantero et al. и Goyal et al., которые ретроспективно описали случаи VZV-ассоциированного менингоэнцефалорадикулонейропатии у иммунокомпетентной молодой женщины с менингитом и параличом черепных нервов, и менингит у 27-летнего мужчины, оба из которых выздоровели полностью. И если эти пациенты получали пролонгированную терапию ацикловиром, то нашему пациенту потребовались лишь 10 дней внутривенного лечения. Необходимы дополнительные данные, касающиеся вопросов, когда и на какой срок следует назначать антивирусное лечение пациентам с поражениями нервной системы из-за реактивации VZV.

Результаты иммунологических обследований нашего ребенка были в норме, но нормальная иммунная система не гарантирует благоприятное разрешение неврологических проявлений реактивации VZV. Mpaka et el. описали случай прежде здорового 66-летного мужчины, у которого сознание ухудшилось от оглушения до комы в течение 24 ч от начала заболевания после развития лимфоцитарного менингита со множественными билатеральными отечными и геморрагическими повреждениями преимущественно в белом веществе головного мозга в сочетании с внутрижелудочковыми и субарахноидальными кровоизлияниями. Диагноз VZV-ассоциированного энцефалита был подтвержден ПЦР-анализом спинномозговой жидкости и пациент получил соответствующее лечение ацикловиром. Несмотря на то, что его общее состояние было признано удовлетворительным спустя 2 года, этот случай демонстрирует, что менингит, вызванный реактивацией VZV, может иметь осложненное развитие даже у иммунокомпетентных субъектов.

Наш случай подчеркивает тот факт, что реактивация VZV может привести в неврологическим осложнениям у иммунокомпетентых детей, которые могут протекать благоприятно (как в нашем случае) или очень тяжело. Вовремя назначенное лечение ацикловиром и целостность иммунной системы являются важными факторами, обусловливающими исход, но другие, в настоящее время неизвестные факторы, возможно, также играют свою роль. Для прояснения связи между VZV и поражениями нервной системы требуется дополнительные исследования.

Источник: Esposito S. et al. Italian Journal of Pediatrics 2013; 39:72.

Подготовила: Разницына Ольга, 

637 группа, лечебный факультет

Категория: Клиника инфекционных заболеваний | Просмотров: 527 | Добавил: Nikita1984 | Рейтинг: 0.0/0
RSS

Статистика

Поиск

Друзья сайта

  • Кафедра инфекционных болезней в Контакте
  • Кафедра инфекционных болезней в Facebook
  • Гепатологический центр "Балтас"
  • Атлас визуальных феноменов кафедры инфекционных болезней БГМУ
  • Система дистанционного образования БГМУ (Moodle)
  • Школа антимикробной терапии
  • Консультативный центр БГМУ "Профессор"
  • Официальный сайт БГМУ
  • Antibiotic.ru
  • Биометрика - сайт для сторонников доказательной медицины
  • Категории

    Противомикробная терапия [14]
    Патогенетическая терапия [9]
    Иммунология и вакцины [4]
    Новости кафедры [235]
    Диагностика инфекционных заболеваний [5]
    Клиника инфекционных заболеваний [7]
    Этиология инфекционных заболеваний [7]
    ВИЧ/СПИД [1]
    Журнальный клуб [12]

    Архив записей